Position Blog: Taakdelegatie

Medisch x medisch = medisch²

Onderzoeksinstituut NIVEL doet in opdracht van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid onderzoek naar taakdelegatie bij bedrijfsartsen.

“In opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken Werkgelegenheid (SZW) voert het NIVEL dit onderzoek uit naar taakdelegatie en taakherschikking in de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde. De NVAB ondersteunt dit onderzoek.
Niet eerder is gepeild wat de ervaringen van bedrijfsartsen zelf zijn met taakdelegatie en taakherschikking. Dat gebeurt met dit onderzoek wél. Met deze vragenlijst kunt u uw ervaring en mening geven over dit belangrijke onderwerp. Hoe beter het beeld van de huidige uitvoeringspraktijk hoe beter de mogelijkheden van taakdelegatie en/of taakherschikking, nu én in de toekomst, voor bedrijfsartsen te bepalen zijn. Dit kan bijdragen aan de aanpak van het dreigende tekort en de huidige werkbelasting van bedrijfsartsen in Nederland.”

Tot zover de officiële teksten die voor de onderbouwing van de subsidie zijn gebruikt.

Onderzoeksvragen

Hoewel de autoriteit persoonsgegevens (AP) vrij duidelijk is over Taakdelegatie, ook wel de verlengde arm genoemd, kan wat extra onderzoek nooit kwaad. En voor degene die zin heeft om behalve de bovenstaande teksten iets meer uitpluiswerk te doen, de volgende voorbeelden van onderzoeksvragen ga je niet aantreffen:

• Waardoor is het tekort aan bedrijfsartsen ontstaan?
• Hoe kun je het beroep van arbeids- en bedrijfsgeneeskunde in de toekomst meer sexy maken (overigens begrijp ik dat er op dit moment al BA-opleidingen met volle klassen zijn)?
• In welk daglicht werd/wordt een bedrijfsarts gesteld? Door ten eerste collega’s (zie het rapport KNMG voor de nieuwe arbeidsarts, daar doet de sector uit de doeken dat men het vak van de BA de afgelopen 40 jaar niet echt au sérieux heeft genomen), ten tweede de politiek en vakbonden (om het hardst wordt geroepen dat de bedrijfsarts niet neutraal genoeg is, hoewel 84% van de werknemers aangeeft dat zij dit juist wel vinden), en ten derde de SER, die met het initiatief van de arbeidsarts (zie rapport KNMG maart 2017) haar vurig gewenste startschot voor de komst van een medische professional die naast de bedrijfsarts actief moet worden (zoals nu voorgesteld een substituut/surrogaat die uiteindelijk op de kosten van de zorgverzekeraar mag acteren).

Wat onderzoek je?

Is het wetenschappelijk bewezen en dus verantwoord dat het op een prachtige herfstdag, schitterende kleuren en prachtig laat zonlicht, op een terrasje aan de moezel heerlijk is om een Lieblich te drinken? Dat is het niet, en dus gaan we dat maar niet doen, toch? Juist heerlijk om wel te doen, en starend over het trage water eens wat te mijmeren over Taakdelegatie (TD). Eigenlijk kun je het vak van TD opsplitsen in 2 onderdelen: medisch (de dokter) en de inzetbaarheid (mogelijkheden arbeid en bedrijf). Zie onderstaande afbeelding. De NVAB heeft ooit een prachtige studie laten doen waarin de essentie van het vak is beschreven: Taken en verantwoordelijkheden van de bedrijfsarts in het kader van de verzuimbegeleiding en re-integratie (Utrecht, 2009).

Medisch deel: medische ondersteuning van de bedrijfsarts

Verder met de behandeling van de onderdelen, te beginnen met het medische deel. Op dit moment wordt er door de arbodiensten met name ingezet op taakdelegatie in de zin van medische ondersteuning van de bedrijfsarts. Wat is het standpunt van de NVAB? Ook zij neigt, zie hun document van 26 april 2017 over de POB, naar een medische aanvulling op het werk van de bedrijfsarts en verwijzen hiervoor naar het functie- en competentieprofiel praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ.

In aanmerking komen onder meer:

• Verpleegkundigen met diploma Sociaal Psychiatrische Verpleegkunde,
• HBO-Verpleegkunde + GGZ uitstroomprofiel,
• Inservice B opgeleide verpleegkundigen met 2 jaar relevante werkervaring + aanvullende scholingen waarmee zij aantonen te beschikken over een hbo werk- en denkniveau,
• Verpleegkundig specialisten GGZ, 
• En uit eigen huis zal daar vast de arbo-verpleegkundige aan worden toegevoegd.

Rol van de casemanager

Over casemanagers is de NVAB in hun rapport van juni 2013 helder:

“Wanneer casemanagers een rol spelen in het ziekteverzuimproces ontstaat regelmatig onduidelijkheid over verantwoordelijkheden. Meer specifiek, wie heeft de regie over het ziekteverzuimproces of wie is inhoudelijk verantwoordelijk? Het probleem bij de inzet van een casemanager is dat voor bedrijfsartsen dan in veel gevallen niet geborgd is dat zij hun verantwoordelijkheden ten aanzien van de ziekteverzuimbegeleiding waar kunnen maken. De bedrijfsarts is in juridische zin verantwoordelijk voor het geheel van de sociaal-medische begeleiding, de afstemming van de diverse onderdelen daarvan en de daarop gebaseerde adviezen aan werkgever en werknemer. Het inschakelen van een casemanager is niet steeds een waarborg dat de verzuimbegeleiding voldoet aan de eisen volgens de Wet verbetering poortwachter (Wvp) en de Regeling procesgang. Evenmin is daarmee gegarandeerd dat de bedrijfsarts kan handelen volgens geldende richtlijnen, ook al dient de werkgever de bedrijfsarts daartoe in staat te stellen.”

Ehhhhhh?? Niet steeds de waarborg dat de verzuimbegeleiding voldoet aan de Wvp-eisen??? Los van het feit dat deze visie inmiddels volledig is ingehaald door het AP-document, nu even de verleiding weerstaan en eerst door met de uitleg over de verschillende soorten TD. Dan komt een wat andere zienswijze over het casemanagement later vanzelf aan bod.

Geen medische oorzaak voor verzuim

Ok, de uitwerking van de medische Taakdelegatie. Kenmerkend voor verzuim is dat (trouwens bewezen) minder dan 30% van al het verzuim in Nederland een medische oorzaak kent. Ik vertrouw erop dat de onderzoekers bij Nivel de effecten van een toenemende medische benadering op dit percentage meewegen. Uiteraard bedoel ik dan niet dat het automatische gevolg dat door een meer medische benadering het verzuim op basis van medische gronden dan gaat stijgen. Ook is het verstandig om bij het onderzoek na te denken over de financieringsvraag. Nee, niet de bom duiten die SZW aan Nivel overmaakt, de financiering van de Arbo-zorg, want die ligt immers nagenoeg volledig (maar geheel onterecht) bij de werkgevers! En dat maakt TD tot een bijzondere kwestie: de werkgever is de opdrachtgever, en het is heel goed mogelijk dat die minder heil ziet in de voor de werkgever verboden en doodlopende weg van het medisch dossier.

Medisch x medisch = medisch²

Ik schat in dat werkgevers juist hun bedrijfsarts gaan vragen om voor de andere vorm van TD te gaan kiezen, want minder dan 30% van het verzuim is immers medisch. Daar komt bij dat het een soort van black box is. Wel een spectaculaire black box, want hij kost de werkgevers in Nederland ongeveer 3 miljard Euro per maand! Een andere interessante vraag is, hoe een dergelijke ontwikkeling (de formule is: medisch (bedrijfsarts) x medisch (TD) = medisch²) zich verhoudt met de eigen NVAB-doelstelling conform de studie in 2009? Het verweer zal zijn dat de medisch opgeleide professionals in TD uitstekend met de inzetbaarheid uit de voeten zullen kunnen, geen vuiltje aan de lucht dus. Maar heb jij dat nou ook? Dat je naar de kapper gaat als je kiespijn hebt? En dat je een schilder bestelt wanneer je een muurtje gemetseld wilt hebben? Steeds vaker zie ik allerlei verschillende beroepsgroepen roepen dat zij iets ook wel kunnen, bijvoorbeeld arbeidsdeskundigen die zich zonder specialisatie ‘Verzuim en Inkomen’ massaal als casemanagers verzuimbegeleiding laten inhuren.

Overbelichting medische component

Hoe je het ook bekijkt, een verpleegkundig professional, welke smaak dan ook, is niet adequaat opgeleid voor het inzetbaarheidsdeel. Daardoor kan de weinig wenselijke situatie van overbelichting van de medische component ontstaan, zoals in de volgende afbeelding is weergegeven. Deze vervanging (assimilatie) is overigens een soft-risk die werkgevers onnodig erg veel geld kan gaan kosten.  

Niet-medisch: inzetbaarheid

Zoals ik al aangaf kan het zijn dat de werkgever aan de bedrijfsarts vraagt om een niet-medische professional het gesprek te laten voeren. Dat kan zijn omdat de werkgever weet of vermoedt dat er geen medische reden voor de verzuimmelding is. Of er is sprake van een verzuimmelding die binnen een wettelijk kader kan vallen, bijvoorbeeld een werknemer die nog lopende rechten heeft op grond van een vroegere uitkering. Of de werkgever wil weten of de melding plaatsvindt op basis van een al bestaande oude klacht (en de werknemer dus eigenlijk arbeidsongeschikt in dienst is getreden). Of het verzuim loopt al langer en de werkgever wil dat de werknemer ook op de re-integratieverplichtingen wordt gewezen. Het is niet moeilijk om een paar pagina’s met voorbeelden te vullen, maar centraal staat dat er veel meer dan alleen medische kennis nodig is om een beeld te vormen van de mogelijkheden, van de inzetbaarheid.

Contracting: methodisch, open, of wettelijk kader

Wanneer we TD gaan bekijken vanuit het perspectief en de doelstelling van het vakgebied van de bedrijfsarts, dan komen we uit op een ander model: TD  = medisch + inzetbaarheid. De TD in het kader van de inzetbaarheid kent drie subgroepen: methodisch, open, en wettelijk kader. Zie de onderstaande afbeelding. Uiteindelijk is het altijd de bedrijfsarts die bepaalt welk type gesprek de professional TD moet voeren. In samenspraak met de werkgever kiest de bedrijfsarts eerst of het  verzuimgesprek op de medische component of meer op inzetbaarheidscomponent gericht is. Wanneer de bedrijfsarts voor de inzetbaarheid kiest, dan wordt met behulp van de ‘contracting’ (per gesprek door de AP verplicht gesteld) aangegeven welke variant van toepassing is.

AP-proof

Op deze wijze kan de bedrijfsarts op dossierniveau de juiste keuze en sub-keuze maken, waar nodig in samenspraak met de werkgever, die immers een enorm financieel risico van 12 jaar loopt. Welke professional de bedrijfsarts ook kiest, op deze wijze wordt voldaan aan een van de belangrijkste spelregels van de AP waar het TD betreft. Om kort terug te komen op het NVAB-rapport uit 2013 met betrekking tot het register casemanagement, het was bij publicatie al achterhaald. Dus wanneer een bedrijfsarts voor een speciaal voor TD opgeleide register casemanager kiest, dan hoeft hij zich geen zorgen te maken: alles is onder controle en alles is AP-proof. Voor meer dan 50% van het verzuim is de kennis complementair, want de register casemanager is juist niet-medisch opgeleid: dat deel van het werk kan de bedrijfsarts prima zelf doen. En toch verwacht ik niet dat in de conclusie van de Nivel-studie de tweedeling in de TD zal zijn opgenomen. Wanneer ik vanuit Amsterdam de weg naar Oslo vraag dan is de kans echt klein dat ik onderweg iets van het prachtige Rome te zien krijg. De vraagstelling voor het onderzoek en de bij het onderzoek betrokken partijen verraden namelijk een ‘ietwat lichte’ voorkeur voor: medisch x medisch = medisch²…

Toekomstperspectief

Als we wat hoger gaan vliegen zie ik daaruit 2 mogelijke situaties ontstaan: de eerste is dat werkgevers (na bewustwording) massaal op de niet-medische TD schakelen. Of de tweede: bij een zogenaamd dwingend model (werkgever moet voor medische TD opteren) zetten de partijen als OVAL (arbo-diensten), vakbonden, SER, maar ook de overheid zelf, het financieringsmodel dat de werkgever alles betaalt, nog meer onder druk. Ik zie daarom al voor me dat er in de media vast aandacht voor TD komt, waarbij vooral de suggestie zal worden gewekt dat medische TD heel goed is, en heel werknemersvriendelijk.